ستاد ملی مبارزه با دوپینگ ایران

فرم درخواست معافیت مصرف درمانی (TUE)

لطفاً تمام بخش ها را با حروف بزرگ  و خوانا پر کنید. ورزشکار باید بخشهای 1، 2، 3 و 7  و  پزشک باید بخش‌ های 4، 5 و 6 را پر کند. درخواستهای ناقص یا نا خوانا برگشت داده ه و باید مجدد پس از کامل شدن و به صورت خوانا تحویل داده شود.

Please complete all sections in capital letters or typing. Athlete to complete sections 1, 2, 3 and 7; Physician to complete sections 4, 5 and 6. Illegible or incomplete applications will be returned and will need to be re-submitted in legible and complete form.

1.     اطلاعات ورزشکار           Athlete Information                                                                                           

نام خانوادگی: ------------------------                              Last Name:------------------------     

نام: -------------------                                                      First Name:------------------------

Male / مرد: ☐                                                           Female / بانو: ☐

تاریخ تولد: ----------------- (روز/ماه/سال)                     (mm/dd/yy)  ------------ Date of birth:    

 Address/ نشانی: -----------------------------------------------------------------------------

 City/ شهر: ---------------------------             Country / کشور: ------------------------

 Post code/ کد پستی: -------------------------                     Tel/ تلفن: ------------------------

 Email/ ایمیل: -------------------------------------

       Sport/ ورزش: -----------------------

 Discipline/Position ، ماده ورزشی /پست: -------------------

 

2.      سابقه درخواست‌ های پیشین                                                                       Previous Application

 

Have you submitted any previous TUE application(s) to any Anti-Doping Organization for the same condition?      

آیا قبلاً برای شرایط مشابه درخواست TUE به یک سازمان مبارزه با دوپینگ داده اید؟

Yes/ بله ☐                                No/ خیر ☐

برای چه دارو یا روش هایی؟

 

For which substance(s) or method(s)? -----------------------------------------------------------

 

به کدام سازمان؟

 

To whom? --------------------------------------------------------------------- 

 

در چه زمانی؟

 

When?  --------------------------------------------------------------------- 

 

    تأیید شده / Approved ☐          رد شده / Not approved ☐            :  نتیجه درخواست قبلی / Decision

 

3.     

آیا درخواست شما برای معافیت درمان پس از مصرف است؟

 

درخواست‌های معافیت پس از مصرف                                                               Retroactive Applications

اگر جواب مثبت است، درمان از چه تاریخی آغاز شده است؟

 

 

Is this a retroactive application?    Yes ☐        No ☐ 

If yes, on what date was the treatment started?

Do any of the following exceptions apply? (Article 4.1 of the ISTUE):

آیا هیچیک از موارد استثنای زیر را شامل می‌شود؟ (ماده 4.1 از ISTUE):

شما نیازمند درمان اورژانس یا فوری بوده اید.

 

☐ 4.1 (a) -You required emergency or urgent treatment of a medical condition

 

زمان یا فرصت کافی برای تحویل درخواست TUE، یا ارزیابی آن، قبل از نمونه گیری نبوده یا شرایط خاص دیگری مانع از موضوع ‌شده است.

 

☐ 4.1 (b) -There was insufficient time, opportunity or other exceptional circumstances that prevented you from submitting the TUE application, or having it evaluated, before getting tested.

 

طبق قوانین مبارزه با دوپینگ درخواست زودتر TUE از شما خواسته برای شما مجاز نبوده است.

 

☐ 4.1 (c) -You were not permitted or required to apply in advance for a TUE as per anti-doping rules.

 

شما ورزشکاری در سطحی پایین ‌تر یا خارج از حوزه نظارتی فدراسیون بین المللی یا سازمان ملی مبارزه با دوپینگ بودید ولی نمونه گیری شده اید. شده‌اید.

 

☐ 4.1 (d) -You are a lower-level athlete who is not under the jurisdiction of an International Federation or National Anti-Doping Organization and were tested.

 

نمونه گیری شما پس از مصرف دارویی که صرفاً در زمان مسابقات ممنوع بوده (گروه های S6-S9) انجام شده و مثبت گزارش شده است، بعنوان مثال گلوکوکورتیکوئید های S9 (فهرست داروهای ممنوعه Prohibited List )

 

☐ 4.1 (e) - You tested positive after using a substance Out-of-Competition that was only prohibited In-Competition, e.g., S9 glucocorticoids (See Prohibited List).

 

 
 

لطفاً شرح دهید (در صورت نیاز، مستندات لازم را ضمیمه کنید)

 

 

 


Please explain (if necessary, attach further documents):

 
 

 


 

 
 

سایر درخواست‌ های معافیت پس از مصرف

 

 


☐ Other Retroactive Applications (ISTUE Article 4.3)

In rare and exceptional circumstances notwithstanding any other provision in the ISTUE, an Athlete may apply for and be granted retroactive approval for their TUE if, considering the purpose of the Code, it would be manifestly unfair not to grant a retroactive TUE.

در شرایط نادر و استثنائی با وجود سایر ملاحظات در ISTUE، اگر با در نظر گرفتن هدف از قانون وادا، چنانچه عدم اعطای TUE پس از مصرف عادلانه  نباشد، ورزشکار می‌تواند درخواست TUE داده و تأیید آنرا دریافت کند.

به منظور درخواست TUEطبق ماده 3-4، لطفاً تمام دلایل و مستندات پشتیبانی کننده آنها را در کادر زیر قرار دهید و آنها را ضمیمه کنید.

 

 

In order to apply under Article 4.3, please include a full reasoning and attach all necessary supporting documentation.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

بخش ‌های قابل تکمیل توسط پزشک: بخش 4، 5 و 6        Physician to complete sections 4, 5 & 6.

 

 

 
 

4. Medical Information (please attach relevant medical documentation)

4- اطلاعات پزشکی (لطفاً مستندات پزشکی مربوطه را ضمیمه کنید)

 

 

 

 

 

 

Diagnosis (Please use the WHO ICD 11 classification if possible):

تشخیص بیماری (لطفاً در صورت امکان از دسته ‌بندی WHO ICD 11 استفاده شود):

 

 

 

 

 
 

5. Medical Details5- جزئیات درمان دارویی                                                                                                                              

 

 

 

 

 

 

Duration of Treatment

مدت درمان

Frequency

دفعات مصرف

Route of Administration

روش مصرف

Dosage

مقدار مصرف

Prohibited Substance(s)/Method(s)

Generic name(s)

نام ژنریک دارو یا روش ممنوعه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical information must include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. In addition, a short summary that includes the diagnosis, key elements of the clinical exams, medical tests and the treatment plan would be helpful.

If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide justification for the therapeutic use exemption for the prohibited medication.

WADA maintains a series of TUE Checklists to assist athletes and physicians in the preparation of complete and thorough TUE applications. These can be accessed by entering the search term "Checklist" on the WADA website: https://www.wada-ama.org.

مدارک تأیید کننده‌ تشخیص باید ضمیمه و همراه با فرم درخواست ارسال شوند. اطلاعات پزشکی باید شامل سابقه‌ جامع پزشکی و نتایج تمام آزمایشهای مرتبط، بررسی‌ های آزمایشگاهی و مطالعات تصویربرداری باشد. در صورت امکان کپی نامه ‌ها یا گزارشات اصلی باید ارائه شوند. بعلاوه، خلاصه‌ ای کوتاه شامل تشخیص، عناصر کلیدی آزمایشات بالینی، تست ‌های پزشکی و برنامه درمان کمک کننده خواهد بود.

در صورتی که درمان با یک داروی مجاز ممکن باشد، لطفاً توضیحی مبنی بر دلیل لزوم و نیاز به معافیت استفاده درمانی از داروی ممنوعه ارائه شود.

وادا جهت کمک به ورزشکاران و پزشکان در آماده‌سازی درخواستهای کامل TUE مجموعه ‌ای از چک لیست مدارک درمانی برای بیماری ها را ارایه کرده است. با جستجوی کلمه‌ی Checklist در وب سایت WADA به نشانی https://www.wada-ama.org. می ‌توانید به این فهرست‌ دسترسی پیدا کنید.

 
 

6. Medical Practitioner's Declaration                                                          6- اظهار نامه پزشک پزشک

 

 

 

 

 

 

 

I certify that the information in sections 4 and 5 above is accurate. I acknowledge and agree that my personal information may be used by Anti-Doping Organization(s) (ADO) to contact me regarding this TUE application, to verify the professional assessment in connection with the TUE process, or in connection with Anti-Doping Rule Violation investigations or proceedings.

Text Box: بدین وسیله گواهی می‌ کنم که اطلاعات بخش ‌های 4 و 5 صحیح است. تصدیق و موافقت می‌ کنم که توسط سازمان(های) مبارزه با دوپینگ در مورد این درخواست TUE، جهت تأیید ارزیابی حرفه‌ای در ارتباط با فرآیند TUE یا در ارتباط با قانون مبارزه با دوپینگ تحقیقات یا رسیدگی به تخلفات از اطلاعات شخصی ام جهت تماس با من استفاده کنند.
همچنین تأیید و موافقت می ‌کنم که اطلاعات شخصی من در این ارتباط در سیستم مدیریت مبارزه با دوپینگ (ADAMS) بار گذاری شود (برای جزئیات بیشتر به سیاست حفظ حریم خصوصی ADAMS مراجعه کنید).
I further acknowledge and agree that my personal information will be uploaded to the Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) for these purposes (see the ADAMS Privacy Policy for more details).

 
 

نام و نام خانوادگی

 

 


Name:------------------------

 
 

تخصص پزشکی

 

 


Medical specialty:-------------------------------

 
 

شماره نظام پزشکی

 

 


License Number : ------------------------------------

 
 

صادر کننده پروانه طبابت

 

 


License body : -------------------------------------------

آدرس

 

Address: --------------------------------------------------  

 

کشور

 

 

شهر

 

City: -----------------------------               Country: ---------------------------

 
 

کد پستی:

 

 


Post code: ----------------------

Tel: ----------------------------------         Fax: --------------------------------

 

Email: -------------------------------------------------------------

 
 

امضاء پزشک

 

 


Signature of Medical Practitioner:     

تاریخ

 

 

Date: --------------------------

 

7. Athlete's Declaration                                                                                   اظهار نامه ورزشکار 7-

 

 

 

 

 

اینجانب ----------------------، تصدیق می نمایم که اطلاعات ثبت شده در بخش‌ های 1، 2، 3 و 7 کامل و صحیح هستند.

 

 

I, ---------------------------, certify that the information set out at sections 1, 2, 3 and 7 is accurate and complete.

 

بدینوسیله به پزشک خود این اختیار را میدهم که اطلاعات و سوابق پزشکی ام که ایشان جهت ارزیابی درخواست معافیت درمانی لازم می دانند را به دریافت کنندگان زیر ارائه دهد: سازمان(های) مبارزه با دوپینگ مسئول تصمیم گیری درباره تایید، رد یا به رسمیت شناختن معافیت درمانی؛ آژانس جهانی مبارزه با دوپینگ (وادا)، که مسئول حصول اطمینان از مطابقت تصمیمات صادر شده توسط سازمان(های) مبارزه با دوپینگ با استاندارد ISTUE است؛ پزشکان عضو در سازمان(های) مبارزه با دوپینگ و کمیته ‌های معافیت درمانی وادا که ممکن است نیاز باشد درخواست من را مطابق با قوانین جهانی مبارزه با دوپینگ و استانداردهای بین المللی و در صورت نیاز برای درخواستم بررسی یا سایر متخصصان پزشکی، کارشناسان علمی یا حقوقی مستقل ارزیابی کنند.

 

 

I authorize my physician(s) to release the medical information and records that they deem necessary to evaluate the merits of my TUE application to the following recipients: the Anti-Doping Organization(s) (ADO) responsible for making a decision to grant, reject, or recognize my TUE; the World Anti-Doping Agency (WADA), who is responsible for ensuring determinations made by ADOs respect the ISTUE; the physicians who are members of relevant ADO(s) and WADA TUE Committees (TUECs) who may need to review my application in accordance with the World Anti-Doping Code and International Standards; and, if needed to assess my application, other independent medical, scientific or legal experts.

 

 

 

 

همچنین به ستاد ملی مبارزه با دوپینگ این اختیار را می ‌دهم که به دلایل فوق درخواست معافیت کامل شده ام، شامل اطلاعات و سوابق پزشکی پشتیبان آن را به دیگر سازمان(های) ضد دوپینگ و وادا ارائه دهد، متوجه هستم که ممکن است نیاز باشند تا این دریافت کنندگان درخواست کامل من را جهت ارزیابی درخواست معافیت درمانی به اعضای کمیته معافیت درمانی و متخصصان مربوطه‌ ارجاع دهند.

 

 

I further authorize IRAN-NADO to release my complete TUE application, including supporting medical information and records, to other ADO(s) and WADA for the reasons described above, and I understand that these recipients may also need to provide my complete application to their TUEC members and relevant experts to assess my application.

 

 

 

اعلامیه حریم خصوصی TUE مبنی بر چگونگی پردازش اطلاعات شخصی ام در ارتباط با درخواست معافیت درمانی (که در زیر آمده) را خوانده و فهمیده‌ام و این شرایط را قبول می‌کنم.

 

 

I have read and understood the TUE Privacy Notice (below) explaining how my personal information will be processed in connection with my TUE application, and I accept its terms.

 

 

تاریخ

 

 

امضاء ورزشکار

 

Athlete's signature: ---------------------------                                     Date: ------------------------------

 

تاریخ

 

 

امضاء والدین/سرپرست

 

 Parent's/Guardian's signature: ----------------------------                 Date: ------------------

 

 (If the Athlete is a Minor or has an impairment preventing them from signing this form, a parent or guardian shall sign on behalf of the Athlete)

(اگر ورزشکار خردسال یا دارای معلولیت است که مانع از امضا کردن این فرم توسط خودش می‌شود، سرپرست یا یکی از والدین به نمایندگی از ورزشکار آن را امضا میکند)

 

 

 

 

 

 

اعلامیه حریم خصوصی TUE

این اطلاعیه نحوه استفاده از اطلاعات شخصی‌ شما در رابطه با درخواست معافیت درمانی ارایه شده را شرح می‌دهد.

انواع اطلاعات شخصی (PI)

·         اطلاعات ارایه شده توسط شما یا پزشک(های)تان در فرم درخواست معافیت درمانی (نظیر نام، تاریخ تولد، اطلاعات تماس، رشته و ماده ورزشی، تشخیص، دارو، و درمان مربوط به درخواست شما)؛

·         اطلاعات و سوابق پزشکی پشتیبان تشخیص، ارایه شده توسط شما یا پزشک(های)تان؛ و

  • ارزیابی‌ها و تصمیمات اخذ شده توسط سازمان(های) مبارزه با دوپینگ (شامل وادا) و کمیته‌های TUEشان و دیگر کارشناسان TUE درباره درخواست صدور معافیت درمانی شما، شامل مکاتبات مرتبط با درخواست معافیت درمانی، انجام شده بین شما و پزشک(های)تان، سازمان(های) مبارزه با دوپینگ مربوطه یا پرسنل پشتیبانی

 

اهداف و استفاده

از اطلاعات شخصی‌ شما جهت پردازش و ارزیابی درخواست TUE، مطابق با استاندارد بین المللی معافیت ‌های مصرف درمانی استفاده خواهد شد. در برخی موارد، ممکن است اطلاعات شخصی‌ برای اهدافی دیگر مطابق با قوانین جهانی مبارزه با دوپینگ، استانداردهای بین المللی، و قوانین سازمان های مبارزه با دوپینگ دارای اختیار آزمایش شما استفاده شود. این اهداف عبارتند از:

  • مدیریت نتایج، در صورت گزارش مثبت یا غیرمعمول (AAF یا ATF) بر نمونه(ها)ی شما یا گذرنامه‌ی بیولوژیکی ورزشکار؛
  • و در موارد نادر، بررسی ‌ها، یا روندهای مربوطه به یک مورد مشکوک به نقض قوانین ضد دوپینگ (ADRV).

 

انواع دریافت کنندگان پرونده

اطلاعات شخصی‌ شما، شامل اطلاعات و سوابق سلامتی و پزشکی شما، ممکن است با عوامل زیر به اشتراک گذاشته شوند:

  • سازمان(های) مبارزه با دوپینگ مسئول تصمیم‌گیری در مورد تأیید، رد یا به رسمیت شناختن TUE ، همچنین اعضای کمیته معافیت درمان ستاد ملی ایران و سایر سازمان های دارای اختیار نمونه گیری و یا اختیار مدیریت نتایج بر شما
  • کارمندان مجاز وادا.
  • اعضای کمیته‌های TUE مربوط به هر سازمان مبارزه با دوپینگ و وادا و
  • در صورت نیاز، سایر متخصصین پزشکی، کارشناسان علمی یا حقوقی مستقل.

توجه داشته باشید که به دلیل حساسیت اطلاعات TUE، تنها تعداد محدودی از کارکنان سازمان(های) مبارزه با دوپینگ و وادا به درخواست شما دسترسی خواهند یافت. سازمان(های) مبارزه با دوپینگ (از جمله وادا) موظفند با اطلاعات شخصی‌ شما مطابق با استاندارد بین المللی حفاظت از حریم خصوصی و اطلاعات شخصی (ISPPPI) رفتار کنند. همچنین میتوانید با سازمان مبارزه با دوپینگی که درخواست TUE خود را به آن ارسال کرده مشورت کنید تا جزئیات بیشتری در خصوص پردازش اطلاعات شخصی‌ خود بدست آورید.

همچنین اطلاعات شخصی‌ شما توسط سازمان(های) مبارزه با دوپینگی که درخواست شما را دریافت می‌ کند در صورت الزام در ADAMS آپلود خواهد شد تا برای سایر سازمان(های) مبارزه با دوپینگ و وادا برای اهداف فوق الذکر قابل دسترسی باشد. میزبانی سایت ADAMS در کانادا است و توسط وادا اداره می‌شود. برای جزئیات بیشتر درباره ADAMS و نحوه‌ پردازش اطلاعات شخصی‌ شما توسط وادا، به سیاست حفظ حریم خصوصی ADAMS مراجعه کنید

(سیاست حفظ حریم خصوصی، ADAMS Privacy Policy).

 

پردازش قانونی و منصفانه

با امضای اظهار نامه ورزشکار، تأیید می ‌کنید که این اطلاعیه حریم خصوصی TUE را خوانده و فهمیده اید. در موارد مناسب و مجاز مطابق قانون اجرایی، سازمان(های) مبارزه با دوپینگ و سایر طرف ‌های فوق الذکر نیز امضاء شما را به منزله رضایت صریح شما را برای پردازش اطلاعات شخصی‌ شرح داده شده در این اطلاعیه قلمداد میکند.  همچنین، سازمان(های) مبارزه با دوپینگ و دیگر گروه ها ممکن است برای اهداف ذکر شده در این اطلاعیه، به دلایل دیگری مانند منافع عمومی مهم تأمین شده توسط ضد دوپینگ، نیاز به انجام تعهدات قراردادی در قبال شما، نیاز به حصول اطمینان از انطباق با یک تعهد یا روند قانونی اجباری، یا نیاز به تحقق منافع مشروع مرتبط با فعالیت ‌های آنها که در قانون معین شده است اطلاعات شخصی‌ شما را پردازش کنند.

 

حقوق

شما در رابطه با اطلاعات شخصی‌ خود مطابق استاندارد ISPPPI از حقوقی از جمله حق داشتن یک کپی از اطلاعات شخصی‌ و در شرایط خاص تصحیح، انسداد یا حذف اطلاعات شخصی‌ برخوردار هستید. شما مطابق قوانین قابل اجرایی می توانید از حقوق بیشتری، مانند حق طرح شکایت با تنظیم کننده‌ حریم خصوصی داده‌ها در کشور خود برخوردار باشید.

در صورتیکه پردازش اطلاعات شخصی‌ شما بر اساس رضایت شما باشد، در هر زمان می ‌توانید رضایت خود، از جمله اجازه به پزشک خود برای نشر اطلاعات پزشکی به گونه ای که در اعلامیه ورزشکار شرح داده شد را لغو کنید. برای انجام این کار، باید تصمیم خود را به سازمان مبارزه با دوپینگ و پزشک(های) خود اطلاع دهید. چنانچه رضایت خود را پس بگیرید یا به پردازش اطلاعات شخصی‌ مشروح در این اعلامیه اعتراض داشته باشید، به احتمال زیاد درخواست TUE شما رد خواهد شد زیرا سازمان(های) مبارزه با دوپینگ قادر به ارزیابی صحیح آن مطابق با قوانین و استانداردهای بین المللی نخواهند بود.

در موارد نادری، ممکن است سازمان(های) مبارزه با دوپینگ علی‌ رغم اعتراض شما به پردازش اطلاعات شخصی یا برداشتن رضایت (در صورت امکان)، لازم بدانند که به پردازش اطلاعات شخصی‌ شما برای انجام تعهدات تحت کد و استانداردهای بین المللی ادامه دهند. این شامل پردازش برای بررسی یا اقدامات مربوط به تخلفات  ADRV و همچنین پردازش برای ایجاد، اعمال یا دفاع در برابر ادعاهای قانونی مربوط به شما، وادا و یا سازمان مبارزه با دوپینگ است.

تدابیر حفاظتی

تمامی اطلاعات ارائه شده در یک درخواست TUE، شامل اطلاعات و سوابق پزشکی پشتیبان و هر گونه اطلاعات دیگری که به ارزیابی یک درخواست TUE مرتبط اند باید مطابق با اصول محرمانگی پزشکی دقیق رسیدگی شوند. پزشکان عضو کمیته ‌های TUE و سایر متخصصین که با آنها مشورت می‌شود باید به توافق ‌نامه‌ های حفظ محرمانگی متعهد باشند.

مطابق استاندارد ISPPPI، کارمندان سازمان مبارزه با دوپینگ نیز باید توافق ‌نامه ‌های حفظ محرمانگی را امضا کنند، و سازمان(های) مبارزه با دوپینگ باید حریم خصوصی و اقدامات امنیتی کافی جهت محافظت از اطلاعات شخصی‌ شما را بکار گیرند. به دلیل حساسیت این اطلاعات، استاندارد ISSSPI، سازمان(های) مبارزه با دوپینگ را ملزم میکند تا سطح بالاتری از امنیت را بر اطلاعات TUE اعمال کنند. با مراجعه به پاسخ های مربوط به چگونگی حفاظت از اطلاعات شما در ADAMS در بخش سوالات متداول حریم خصوصی و امنیت ADAMS، می ‌توانید اطلاعاتی در رابطه با امنیت ADAMS را پیدا کنید.

نگهداری

اطلاعات شخصی‌ شما توسط سازمان(های) مبارزه با دوپینگ (از جمله وادا) برای دوره‌ ای که در ضمیمه A از ISPPPI شرح  داده شده، حفظ و نگهداری خواهد شد. گواهی ‌های TUE یا نسخه ‌های رد شده به مدت 10 سال نگهداری می ‌شوند. فرم‌ های درخواست TUE و اطلاعات پزشکی تکمیل به مدت 12 ماه از تاریخ انقضای TUE نگهداری می ‌شوند، درخواست ‌های ناقص TUE   نیز تا 12 ماه نگهداری خواهند شد.

تماس

برای طرح سؤالات یا نگرانی ‌های تان در خصوص پردازش اطلاعات شخصی‌ خود، با ستاد ملی مبارزه با دوپینگ به آدرس ایمیل official@iranado.ir  و شماره 02126216224 و شماره واتس‌اپ 09011943249، آقای دکتر وفایی دبیر کمیته معافیت درمان ستاد ملی تماس بگیرید.

 برای تماس با وادا می توانید از پست الکترونیکی به آدرس privacy@wada-ama.org استفاده کنید.

 

 

لطفاً فرم تکمیل شده و مدارک ضمیمه را صرفاً ایمیل اختصاصی ستاد به آدرس: official@iranado.ir ارسال نمایید.

(بعلاوه حتما تائیدیه ایمیل ارسال شده و یک کپی از مدارک را نزد خود نگهداری کنید).